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  【成功之路】詹建军律师:麻醉昏迷病历审查意见书(2010-12-06)         
【成功之路】詹建军律师:麻醉昏迷病历审查意见书(2010-12-06)
[ 作者:詹建军律师    转贴自:    点击数:6424    更新时间:2012-3-17    文章录入:本站整理 ]
    下面是我们为一麻醉患者作出的ma醉过错审查意见书,为了保护患方和医院的名誉,我们隐去了患者的真实姓名和医院(广州市某大型三甲医院)的名称。
 
患者黄X林ma醉病历审查意见书
 
致:李XX先生。
    受您的委托,我们对你提交的患者XXX在广州XX医院诊疗期间的病历资料,进行了审查,审查的重点是:患者XXX手术ma醉后昏迷至今16个月未复苏,本医案的医务人员在对患者XXX的ma醉诊疗行为是否存在过错。我们仅依据患者XXX的病历资料复印件,作出以下审查意见。
 
    一、患者黄XX入院诊疗的基本情况。
 
    患者XXX于2010年4月15日15时,因“机器绞伤左手流血,疼痛2小时余”,入广州XX医院求诊。
    广州XX医院手术前诊断:1、左手第2、3手指近节完全离断;2、左手第4、5手指指骨开放性粉碎性骨折;3、左手第4、5手指血管、神经、肌腱损伤;4、左前臂盖氏骨折(桡骨中远端骨折、桡骨茎突骨折、下尺绕关节脱位、尺骨茎突骨折)。
   
    手术名称:清创缝合+左手第2、3手指近节完全断离断指再植+4、5指骨折复位内固定+肌腱神经血管探查修复+下尺绕关节脱位手法复位克氏针内固定+石膏外固定术。
 
    2010年4月15日患者XXX在广州XX医院行断指再植术,术中出现心跳呼吸骤停,施行抢救措施后,手术后患者XXX转入广州XX医院外科ICU病房。至今一直处于昏迷状态(植物人),依据广州XX医院医师的诊断,该并发症产生的主要原因系患者XXX手术中形成的脑疝、脑瘫所致。
 
    我们结合患者在广州XX医院复制的病历资料分析,认为:广州XX医院在为患者XXX进行左手外伤断指再植、骨折复位治疗过程中,由于临床ma醉管理失当,致使患者XXX的人身损害结果发生。
 
    二  患者XXX临床麻醉病历资料分析
 
    1术前准备不充分,如:心电图、胸片、血生化没有检查;
    2ma醉分级(ASA)不准确,Ⅱ级表示有轻微的系统疾病,在没有进行心电图、胸片、肝肾功能等检查的情况下,判断系统疾病没有过依据,如果患者ma醉前定为Ⅱ级,则完全可以耐受麻醉的。
    3、手术没有注明是急诊手术还是择期手术,手术时间没有注明。
    4、ma醉方式的选择主次不分,患者的主要ma醉方式是肌间沟神经阻滞,而全ma醉是在心肺复苏后实施。
    5、手术中没有监测呼吸和SP02(血氧饱和度)。
    6、肌间沟给药量共20ml利罗合剂(病历上未记载利多卡因、罗呱卡因用量,没有注明各占比例多少)。如果罗呱卡因15ml以上(一般一次给药量不超过200 mg)可能会出现局麻中毒。
    7、全麻插管的气管导管未注明型号(成人男性一般ID:7.5-8.0#),全麻实施后麻醉机的参数没有注明(潮气量、呼吸频率、呼吸比等是多少不明)。
    8、术后随访记录不真实,一个植物人无法描述自己有无咽喉疼痛、肌肉酸痛等体症的。
    9、呼吸心跳停止应有20分钟。
    10、ma醉手术时监测仪器准备不足,不能及时发现紧急症状,延误抢救时间。
    其一、ma醉过程中未进行SPO2(血氧饱和度)监测,不能及时反映病人的血氧浓度,当SPO2下降时不能及时提高吸氧浓度,延误抢救时间;
    其二、21:45分前未用PETCO2监测病人通气量,安全防护措施不到位,当呼吸环路部件脱落、呼吸减弱时不能及时发现。
    11、神经阻滞时穿刺有异感。
    12、止血带使用时间:手术护理记录单上是21:00—4:00;ma醉记录单上是18:52上止血带,19:50松止血带,20:10上止血带,21:10松止血带。有止血带滥用、扎时过长嫌疑。
    13、改变ma醉方式的原因不明,为什么改变ma醉方式,是不是臂丛ma醉失败?
    14、2010年5月10日签的手术同意书,拟行手术时间却是:2010-4-15
    15、ma醉记录不详细,无呼吸管理、麻醉过程、用药途径
    16、ma醉监测指标不全,术中仅监测心率、无创收缩压、无创舒张压三项。
    17、ma醉记录中无麻醉后(ma醉后恢复室、术后疼痛治疗、术后疼痛治疗单)
    18、心脏停博前会出现一些先兆征象,救治人员为什么没进行严密监护和识别:
    A、意识障碍、紫绀、心跳突然变慢并伴有血压明显下降。
    B、呼吸变浅,呼吸节律失常。
    C、心电图显示有频繁、多源或成对出现的室性期前收缩,
    19、术前准备不足,未对必要事项进行检查。术前未做心电图检查,术后检查有心肺劳损;未行血常规和血生化检查,未行电解质检查、未检查低血钾。
    20、ma醉方式选择不周密,术中改变麻醉方式,多次使用麻药。
    21、外伤手术又没有大出血怎么会引起心跳停止呢?
    22、手术时间历时10小时50分钟,19:00-5:50
    23、术中有明显的酸中毒(纠酸),为啥要纠酸,术前为什么没做。
 
    三  患者XXX临床ma醉用药分析
 
    (一)临床使用力月西(咪达唑仑注射液)9.00mg用药超量过失
本品为强镇静药,注射速度宜缓慢,剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和伍用药物情况而定。
    1  肌内注射 用0.9%氯化钠注射液稀释。 静脉给药 用0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注 射液、林格氏液稀释。
    2  ma醉前给药 在ma醉诱导前20-60分钟使用,剂量为0.05-0.075mg/kg肌内注射,老年患者剂量酌减;全麻诱导 常用5-10mg(0.1-0.15mg/kg)。
    3  局部ma醉或椎管内ma醉辅助用药,分次静脉注射0.03-0.04mg/kg。
    4  ICU病人镇静,先静注2-3mg,继之以0.05mg/(kg• h)静脉滴注维持。
    用药超量:0.075*62=4.65mg
 
    (二)临床使用枸橼酸芬太尼 0.40mg用药超量过失
    1.  成人静脉注射;全麻时初量
    ① 小手术按体重0.001~0.002mg/kg (以芬太尼计,下同);
    ② 大手术按体重0.002~0.004mg/kg;
    ③体外循环心脏手术时按体重0.02~0.03mg/kg计算全量,维持量可每隔30~60分钟给予初量的一半或连续静滴,一般每小时按体重0.001~0.002mg/kg;
    ④全麻同时吸入氧化亚氮按体重 0.001~0.002mg/kg;⑤局麻镇痛不全.作为辅助用药按体重0.0015~0.002mg/kg;
    2  成人ma醉前用药或手术后镇痛:按体重肌内或静脉注射0.0007~ 0.0015mg/kg;
    用药超量:0.004*62=0.25mg
    3、护理记录中注明15:40用凯纷50 mg静脉注射,麻醉记录上注明19:36  凯纷(氟比洛芬)50mg ,是否合适,是否重复用药?
    4、临时医嘱记录单执行时间有问题————前面是4月15日的事项,后面是4月16日的事项,中间夹了个4月17日的事项。
    5、术前用药#安定注射液10mg, ,18:30后用利罗合剂20ml ,19:00前用力月西(咪达唑仑注射液)    9.00mg ,19:10用枸橼酸芬太尼 0.40mg ,19:36用凯纷(氟比洛芬)50mg ,以上药品均为ma醉药品,连续使用是否过量?
    6、ma醉记录中4月15日18:32用药利罗合剂20 ml,药品清单上未见。
    7、4月16日的医嘱执行时间是4月17日。
    8、呼吸心跳停止前力月西、芬太尼用量是否合适。
 
    四  患者XXX术中出现呼吸心跳骤停的原因分析
    关于患者XXX术中出现呼吸心跳骤停的原因。可能为肌间沟阻滞不全,术中给予力月西、芬太尼、凯纷等镇痛药物,未进行仔细的观察,出现呼吸抑制而产生继发性心跳骤停(估计手术中医务人员发现心跳骤停的时间较晚),导致大脑缺氧时间过长并发大脑缺血缺氧性脑病。如果发现时间早,在有效的心脏按压和有效的呼吸支持下,四分钟内出现植物人的可能性很小。
    ……
   
    此致
 
                                                           广东政邦律师事务所:詹建军律师
                                                                            2011年8月26日
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